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吉祥寺森岡眼科
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吉祥寺森岡眼科
内併設
TEL: 0422-20-65411
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本格的良い漢方治療を行うため、貴方の体質と症状を把握する必要があります。
ご希望のある方は、吉祥寺森岡眼科で、詳しく対面相談を行います。
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男
女
年齢
才
病名
症状
症状が現れてからどのくらい経過していますか？
受けている治療、検査の値、服用されているお薬（があれば）を教えてください．
病歴
よろしければ病歴を教えて下さい。
体格
お選びください
普通
水太り
脂肪太り
がっちり
やせ型
その他（備考欄へ）
顔色
お選びください
健康色
白い
青白い
赤い
赤黒い
黄色い
黒い
その他（備考欄へ）
声
お選びください
普通
大きい
ほそい
その他（備考欄へ）
食物
お選びください
何でも食べる
肉類が多い
偏食する
その他（備考欄へ）
食べ物の性質
お選びください
普通
冷たい物を好む
暖かい物を好む
その他（備考欄へ）
性質
お選びください
安定
精神不安
神経質
いらいらする
気が沈む
その他（備考欄へ）
全身
お選びください
異常なし
のぼせ
ほてり
あつがる
寒気がする
寒気と熱くなることが交互にくる
その他（備考欄へ）
汗
お選びください
普通
出ない
頭汗
顔汗
手足汗
全身汗
寝汗
その他（備考欄へ）
血圧
普通
高い
低い
最近の血圧：最高
ミリ 最低
ミリ
睡眠
お選びください
普通
不眠
眠り過ぎ
目覚め易い
寝た気がしない
その他（備考欄へ）
睡眠時間：1日
お選びください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時間くらい
頭
お選びください
異常なし
頭痛
重い
めまい
立ちくらみ
その他（備考欄へ）
食欲
お選びください
普通
旺盛
あまりない
無し
その他（備考欄へ）
便
お選びください
普通
硬
軟
下痢（下痢ぎみ）
便秘（便秘ぎみ）
残り感じがする
その他（備考欄へ）
排便の回数は1日に
お選びください
ないことが多い
1回
2回
3回
4回
5回以上
胃
お選びください
異常なし
もたれる
つかえる
重苦しい
胸焼け
げっぷ
吐き気
痛む
その他（備考欄へ）
腹
お選びください
異常なし
腹鳴
膨満感
冷える
痛む
その他（備考欄へ）
鼻
お選びください
異常なし
詰まる
鼻水
濃汁
鼻血
その他（備考欄へ）
喉
お選びください
異常なし
渇く
口が粘る
口が苦い
その他（備考欄へ）
胸
お選びください
異常なし
苦しい
動悸
喘鳴
息切れ
その他（備考欄へ）
尿
お選びください
普通
多い
少ない
近い
その他（備考欄へ）
尿の異常
お選びください
特になし
出にくい
排尿痛
残尿感
糖尿
尿蛋白
血尿
その他（備考欄へ）
こり
お選びください
特になし
首
肩
背中
その他（備考欄へ）
四肢・腰
お選びください
異常なし
ほてる
冷える
しびれる
痛む
重い
むくむ
はれる
運動障害
その他（備考欄へ）
アレルギ−
お選びください
特になし
花粉症
食べ物
金属
薬物
その他（備考欄へ）
皮膚
お選びください
異常なし
じんましん
湿疹
水虫
たむし
しみ
乾燥
かゆみ
かぶれ
その他（備考欄へ）
生理
お選びください
順調
不順
無い
その他（備考欄へ）
順調以外の場合は
お選びください
1
2
3
4
5
6以上
か月前くらいから
舌
お選びください
普通(淡紅色)
白っぽい
赤っぽい
紫っぽい
その他（備考欄へ）
舌の形
お選びください
普通
乾燥している
しみ、斑点がある
その他（備考欄へ）
お選びください
普通
ほそい
歯型がついている
ひび割れがある
その他（備考欄へ）
舌苔
お選びください
白色
黄色
褐色
灰色
その他（備考欄へ）
舌苔の厚さ
お選びください
厚い
うすい
全く無い
その他（備考欄へ）
その他
お選びください
特になし
疲れやすい
口内炎が出やすい
耳鳴り
むくみ
その他（備考欄へ）
備考
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